Tratamiento de la Hipersensibilidad Dentaria

Introducción:
"Doctor, tengo sensibilidad en los dientes" Cada vez mas frecuentemente escuchamos esta frase. Algunos pacientes manifiestan "Hasta el aire frío me molesta cuando respiro por la boca". Gran cantidad de los casos que se presentan en la consulta, no son molestias menores que desaparecen con el tiempo. Los pacientes quieren y esperan una solución a su problema.¿Cuál sería la conducta a seguir entonces?
En primer lugar es importante recordar algunos conceptos básicos:
De acuerdo con Soares IJ y Goldberg F (1) los nervios sensitivos presentes en la pulpa y de forma restringida en la dentina, permiten la percepción de estímulos externos, internos o mixtos. Estos nervios sensitivos se insinúan en la capa de odontoblastos y penetran los túbulos dentinarios, y por poseer terminaciones desnudas, responden con dolor a los diferentes estímulos aplicados al complejo dentino pulpar.
Debe dejarse bien en claro que la "sensibilidad dentaria" es fisiológica, y por el contrario la "hipersensibilidad" dentaria es patológica. Una vez aclarado este concepto debería comprenderse que el paciente con hipersensibilidad dental puede tener afectada la ingesta de alimentos, de líquidos, el cepillado e inclusive la respiración.

Diagnóstico y planificación del tratamiento
Las maniobras necesarias para arribar a un diagnóstico correcto, así como la planificación y ejecución del tratamiento en algunos casos suelen realizarse en forma desordenada y omitiendo pasos. Por eso los pasos sugeridos son:

1) Anamnesis e identificación de la etiología
2) Clasificación de la sensibilidad / hipersensibilidad
3) Exámen clínico radiográfico
4) Tratamiento

1) Anamnesis
La palabra anamnesis viene del griego, y significa "Traer a la memoria". Se trata de la información proporcionada por el propio paciente la cual permitirá la obtención de datos subjetivos. Es importante conversar con el paciente, y así obtener datos que ayudarán a identificar al agente etiológico y a clasificar el grado de hiper sensibilidad que el paciente posea. Durante la conversación con el paciente es útil informarlo sobre los siguientes items:
a) Bebidas: Ninguna gaseosa tiene pH neutro, aunque tengan el número 7 en su nombre comercial. Todas las bebidas gaseosas, dietéticas o no, tienen pH ácido y son muy pocas las que tienen un pH superior a 3.0. El pH desciende aún más si se le colocan rodajas de limón a la bebida. La mayoría de los jugos concentrados de frutas, extractos o polvos para hidratar, poseen pH ácido.
b) Los aderezos para ensaladas: vinagre, aceto balsámico, salsa de soja, etc. poseen pH ácido.
c) Diversos alimentos que se utilizan para "engañar el estómago" en las dietas tales como un caramelo ácido quince minutos antes de la ingesta principal, caldos preparados de polvos para hidratar, conservas en vinagre, etc. poseen pH de muy bajo nivel.
Ningún tratamiento será efectivo, si no se tratan las causas que originan la patología, por lo tanto se sugiere indicarle al paciente la importancia de reducir al máximo la ingesta de las substancias descriptas previamente.

2) Clasificación
Para clasificar el grado de sensibilidad dental y la presencia de hipersensibilidad dental se recomienda utilizar la clasificación de Chadwick y Mason (2), autores de la Dental School and Hospital de Dundee, Gran Bretaña:
Grado 1 = Sin dolor en lo que bebe / come
Grado 2 = Raramente aparece dolor que interfiere con lo que bebe / come
Grado 3 = Regularmente aparece dolor que interfiere con lo que bebe / come
Grado 4 = Siempre aparece dolor que interfiere con lo que bebe / come
Con esta clasificación queda claro que el paciente que tiene dolor hasta cuando respira por la boca es de grado 4, el que a veces le duele con el agua fría al cepillarse los dientes es de grado 3 y el que a veces algunos helados le dan algo de dolor es de grado 2.

3) Examen clínico radiográfico
En este tipo de pacientes debe realizarse un exhaustivo análisis de todas las superficies de tejidos duros dentarios que estén expuestos a la cavidad oral. Ante la presencia de dolor localizado, mediante un exámen clínico radiográfico, deben descartarse la presencia de lesiones de etiología infecciosa (caries) y de etiología no infecciosa (facetas, erosiones, abrasiones, abfracciones, atrición, fisuras, fracturas) en las zonas involucradas.

4) Tratamiento
Una vez localizado el agente etiológico y clasificada la hipersensibilidad se procederá al tratamiento de la misma. Diferentes autores (3) (4) proponen distintas técnicas de gran efectividad. A continuación se propone la técnica personal más efectiva costo/beneficio.
Se trata de una técnica ambulatoria, con cubeta individual para la aplicación nocturna de flúor neutro (5).

Técnica con cubeta individual

La técnica consiste en la utilización de cubetas individuales que permitan mantener al gel desensibilizante en contacto con la superficie a tratar durante un tiempo determinado.

Secuencia operatoria:
1) Toma de impresiones
2) Confección y recorte de modelos
3) Limpieza de perlas de yeso y aplicación de resina espaciadora
4) Adaptación de la lámina termo plastificada a los modelos
5) Recorte de las cubetas individuales
6) Entrega al paciente de las cubetas, agente desensibilizante e indicaciones
7) Control a los 7 días
8) Control a los 21 días
9) Último control y alta

1) Toma de impresiones: Se sugieren impresiones totales con alginato "Densell Algiprint" en cubetas lisas no perforadas reutilizables tipo Rim-Lock. Debe recordarse que la cubeta debe entrar holgadamente cubriendo hasta los últimos molares y que las superficies a impresionar deben estar lo mas secas posibles. Se deben respetar las proporciones polvo / líquido del alginato. Si se desea obtener una mezcla homogénea y de adecuadas propiedades. Para una mejor impresión se recomienda colocar alginato con el pulpejo del dedo en las caras oclusales de las piezas dentarias a impresionar (fig. 01).

Una vez endurecido el alginato, se retira la cubeta de la boca, se examina la impresión (fig. 02)

y se recortan los excesos de alginato para evitar que se deforme o fracture al apoyarla. Para pacientes con reflejo nauseoso exacerbado es útil el empleo de alginato de fraguado rápido como Densell Algiprint Fast".

2) Confección y recorte de modelos: Se recomienda realizar un encajonado de la cubeta con cinta de enmascarar(fig.03)

Se proporciona la densita preferentemente tipo V pesándola en  una balanza (fig. 04) y se mide el agua según indicaciones del fabricante.

 

Se incorpora el yeso al agua mientras se mezcla tratando de no incorporar aire a la mezcla. Se vierte la densita por un extremo de la impresión mientras se va vibrando. Se deja endurecer el yeso según el tiempo indicado por el fabricante. Una vez endurecido el yeso, se retira la cinta de enmascarar y se remueve el modelo de la cubeta (fig. 5). Se recorta el modelo hasta obtener una forma de herradura. Se deja secar el yeso por lo menos 1 hora.

3) Limpieza de perlas de yeso y aplicación de resina espaciadora: Pueden haberse formado esferas de yeso por la presencia de poros en el alginato. Estas perlas deben removerse con un instrumento filoso. Con una resina espaciadora o con un polímero como el "Densell White Dam" se alivian las zonas donde hay hipersensibilidad (fig. 6), formando superficies convexas con la resina espaciadora. Estos volúmenes creados una vez fotopolimerizada la resina funcionarán como reservorios de agente desensibilizante dentro de la cubeta.

 


4) Adaptación de la lámina termo plastificada a los modelos: Se coloca una lámina termo modelable de 0.4 a 0.6 mm en el bastidor la máquina generadora de calor y vacío. Se pueden posicionar más de un modelo para aprovechar la misma lámina en el procedimiento. Se le aplica calor a la lámina, hasta que se torne totalmente convexa. Se la estampa contra el modelo mientras se genera vacío (fig. 7).


5) Recorte de las cubetas individuales: Una vez enfriada la lámina se procede a recortar los excedentes con una tijera. El borde superior de la cubeta debe ser recto y no debe interferir con los movimientos de bridas y frenillos (fig. 8).


6) Entrega al paciente de las cubetas, agente desensibilizante e indicaciones: Se prueban las cubetas, y se le explica al paciente el procedimiento a realizar. Para un tratamiento desensibilizante efectivo con flúor neutro se sugiere la aplicación nocturna de gel de flúor durante tres semanas. Si el paciente es bruxómano, el tratamiento se intercalará noche de por medio alternando el uso de la placa de relajación muscular con el uso de la cubeta para el tratamiento de la hiper sensibilidad. Debe tenerse en cuenta que para que el tratamiento sea efectivo, solamente se obtendrán resultados favorables con flúor pH neutro y no con flúor fosfato acidulado (de pH ácido). El flúor acidulado colocado en una cubeta durante tanto tiempo no solamente irritará a los tejidos blandos, si no que la deglución del mismo puede generar náuseas. No sucede lo mismo con el flúor pH neutro indicado en esta técnica. Se le recuerda al paciente que luego de remover la cubeta debe cepillarse los dientes y continuar habitualmente con sus costumbres.

7 y 8) Controles a los 7 y 21 días: Se realizan controles de rutina para monitorear la evolución del tratamiento. Habitualmente la hiper sensibilidad disminuye considerablemente a fines de la primera semana de tratamiento y desaparece casi en su totalidad a las dos semanas de iniciado el procedimiento.

9) Último control y alta: Al mes se cita al paciente para realizarle el último control y darle el alta.

En general la técnica es para uso nocturno, aunque algunos pacientes prefieren utilizar la cubeta durante el día. En ese caso se indica un uso mínimo de 3 horas continuas, recordando que no es aconsejable beber ni alimentarse con las cubetas colocadas.

Alternativa al uso de gel de flúor pH neutro
Puede colocarse en la cubeta un gel a base de nitrato de potasio y fluoruro de sodio como "Densell Desensibilizante Gel K+F" teniendo en cuenta que la jeringa de este producto trae 1.2 ml lo cual sirve para 2 noches de tratamiento en ambas arcadas.

Conclusiones
La técnica con cubeta individual para autoaplicación nocturna de flúor pH neutro es una excelente alternativa costo/beneficio para el tratamiento de la hipersensibilidad dentaria.

Bibliografía consultada
(1) Soares IJ y Goldberg F, Endodoncia: Técnica y fundamentos, Cap 1, página 4, EMP, Bs. As., 2002 // (2) Chadwick RG, Mason AG., An audit of dentine hypersensitivity treatments in six general dental practi-ces in Scotland, Prim Dent Care. 15(4):129-34, Octubre, 2008 // (3) Kohen S y col, Color, estetica y blanqueamiento integrados, capítulo 10: Hipersensibilidad dentaria debido al blanqueamiento, Sacerdoti Ind G, Bs As, Argentina, 2007 // (4) Vélez Vargas C, Elimine la sensibilidad de sus blanqueamientos, Oper den y Biom, 1ª edic, Multi im-presos, Lima, Perú, pags 40-43, 2000 // (5) Everything You Always Wanted to Know About Fluoride Therapy, J Am Soc Prev Dent, Jan.-Feb. 1975: 17-21, 36-45